Veri Talebi Başvuru Formu

Veri Talebi Başvuru Formu

Veri Talebi Başvuru Formu

Başvuru Sahibi Bilgileri

Adı- Soyadı

 

TC Kimlik No

 

Doğum Tarihi

 

Adres

 

 

Kurumla İlişki Bilgisi

 

Kurumumuzdan hasta olarak hizmet aldı iseniz;

En son hizmet aldığınız birimi ve kurumumuza hasta olarak kayıt yaptırdığınız son tarihi,

Kurumumuzda personel iseniz;

Kurumumuzda ki pozisyonunuzu, işe giriş tarihinizi,

Kurumumuza aday personel olarak başvuruda bulundu iseniz;

Başvurduğunuz pozisyonu ve başvuru tarihini,

Kurumumuzun eski personeli iseniz;

Kurumumuzda daha önce çalıştığınız pozisyonunuzu ve çalışma döneminizi,

Kurumumuzun işbirliği içinde olduğu tedarikçilerden iseniz;

Çalıştığınız firma adını ve firmadaki pozisyonu aşağıdaki alana yazınız.

 

Talebe İlişkin Bilgi

Lütfen talep ettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklama yapınız ve verinin konumuna dair sahip olduğunuz herhangi bir bilgi var ise paylaşınız (örneğin kurumumuz hizmet alınan hastaneyi, çalışıyorsanız departmanınızı, iletişimde bulunduğunuz kişileri uygun olduğu ölçüde açıklayınız).

Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz

 

[  ] Adresime gönderim             [  ] E-posta adresime gönderim               [  ] Bizzat başvurarak elden

İstiyorum                                     istiyorum                                                    teslim almak istiyorum

Talep Eden Tarafından Doldurulacak

Talep Tarihi:

Talep Edenin Adı-Soyadı-İmza

Kurum Tarafından Doldurulacak

Teslim Alma Tarihi:

Teslim Alanın Adı-Soyadı-İmza

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Açıklama: Kişisel verilerinizle ilgili taleplerinizi bu formu doldurarak, veri sorumlusu sıfatı il işlendiği ölçüde Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK)‘nun 11. Maddesi gereği Güzeller Mh. Yenibağdat Cd. No:583 Gebze/Kocaeli adresine elden teslim edebilir, Noter kanalıyla gönderebilir veyagebzedoga@hs01.kep.tr adresine güvenli elektronik imza ile iletebilirsiniz. Bu formda bahsettiğiniz bilgi ve belgeler kurumumuz ile ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir.